이번 대선 후보자들이 내세우는 보건의료 공약들을 보면 건강보험 보장률을 선진국 수준으로 올리겠다.

구자옥 건보공단 양산지사 차장

그 방안으로 중증질환자 진료비 100% 보장, 입원비 90% 보장, 환자부담 연 100만원 제한, 특진․간병비 보험적용 등을 내세우고 있다. 문제는 돈이다. 재원을 어떻게 조달하느냐가 관건이다. 재원확보를 위해서는 보험료 부과방식 개편과 국고지원을 확대를 통한 수입을 확대하던지, 급여결정 구조와 진료비 청구․심사․지급체계 개선으로 지출을 억제할 수 있는 방안을 찾아야 한다.

이에 건강보험공단쇄신위원회에서 올해 7월에 수입확대와 지출억제 방안을 정부에 제안하였으며, 10월 국회 국정감사에서도 보고하였다.

그 핵심 내용은 보험료 부과는 모든 소득(근로․사업․금융․연금․양도․상속․증여소득 등 모든 소득)에만 부과하고, 소비세(부가세, 개별소비세, 주세)에 일정비율의 건강보험재원을 부과하면 국민들의 저항 없이 보험료수입을 확대할 수 있으며, 지출억제를 위해서는 공단이 지출규모를 결정짓는 보험급여 여부 및 가격 결정에 주도적 역할을 하고, 진료비 청구․심사․지급체계를 개선하여야 한다는 것이다. 현재의 시스템은 건강보험심사평가원(심평원)이 보험적용 대상을 정하고, 진료비를 심사한 결정에 따라 공단은 돈을 내주게 되어 있다는 것이다. 즉, 실재 보험재정을 책임지고 있는 공단은 보험급여에 관한 의사결정 구조와 진료비지급 관리에 보험자로서의 역할을 제대로 할 수 없다는 것이다.

이를 개선하기 위한 방안으로 의료행위의 보험급여 여부 및 가격결정 등을 수행하는 심평원 산하의 전문평가위원회를 보험자인 공단이 운영하도록 하여 보험급여 여부 결정은 경제성 및 보험급여 원리, 재정상황을 고려하여 합리적 의사결정이 이루어질 수 있도록 현재의 의료 공급자 중심의 위원회 인적구성을 개편하여야 하며, 치료재료, 약제 가격도 공단이 공급자와 협상을 통해 결정을 하여야 한다는 것이다. 또한, 요양기관은 진료비 청구를 공단에 직접 하도록 하여 공단이 자격확인 후 심사․지급하여 무자격자가 보험혜택을 받지 못하도록 사전에 차단하고, 진료비 지급분에 대한 사후관리도 제때 할 수 있도록 하여야 한다. 단지 전문적인 진료비심사가 필요한 건만 심사기구인 심평원에 심사를 위탁하여 한다. 우리나라와 같이 보험자의 책임 밖에서 진료비심사를 독립적으로 수행하는 외국의 사례는 없는 실정이다.

공단이 보험재정의 진정한 관리자로서의 역할을 제대로 할 수 있도록 지출구조의 첫 단추인 급여 결정부터 청구․심사․지급․사후관리까지 보험자가 책임지고 수행하는 체계를 마련함으로써 국민이 낸 보험료가 한 푼의 누수 없이 더욱 효율적으로 사용되어지고, 보장성 확대의 기틀도 마련될 것이라 생각된다.

글/ 국민건강보험공단 양산지사 차장 구자옥

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부울경신문 편집부