국민건강보험공단 해운대지사(지사장 문동주)는 “올해 7월부터 7개 질병군 포괄수가제 병․의원 확대적용, 만 75세 이상 어르신의 완전틀니 보험급여, 다태아 임산부의 임신출산진료비 지원금액이 확대”된다고 밝혔다.

질병군별 포괄수가제란 병․의원에 입원할 경우 퇴원할 때까지의 모든 진료를 종류나 양에 관계없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 지불하는 제도로, 7월 1일부터 제도 시행에 따라 건강보험 적용범위가 넓어져 본인부담금이 감소하게 되고, 진료비의 예측이 가능하여 계산도 간편해 진다.

※ 7개 질병군 : (안과) 백내장수술, (이비인후과) 편도수술, (일반외과) 치질수술, 탈장수술, 맹장수술, (산부인과) 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술

또한, 만 75세 이상 어르신의 완전틀니가 보험급여 됨으로써 진료비 총액의 50%를 본인이 부담하고, 3개월 동안 6회까지 무상보상(진찰료 별도 산정)을 실시하며, 종전 임신 1회당 임신․출산진료비 지원액이 50만원에서 다태아 임신부는 70만원으로 확대 된다.

7월1일부터 달라지는 제도

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7개 질병군 포괄수가제 병ㆍ의원급 확대적용 실시

❍ 질병군별(DRG) 포괄수가제도는 병원에 입원할 경우 퇴원할 때까지의 모든 진료를 종류나 양에 관계없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 의료공급자에게 지불하는 제도

❍ 올해 7.1.부터 병원, 의원급 의료기관에서 7개 질병군 입원환자에 대하여 포괄수가제 선택적용에서 당연적용으로 확대

※ 7개 질병군 : (안과) 백내장수술, (이비인후과) 편도수술, (일반외과) 치질수술, 탈장수술, 맹장수술, (산부인과) 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술

※ 종합․상급종합병원은 신청한 기관에 한해서 적용되며 2013.7.1.부터 당연적용 예정

2

만75세 이상 노인의 완전틀니 보험급여

❍ 적용대상 : 레진상 완전틀니

※ 금속(gold, titanium 등 금속상)을 사용한 경우는 급여 제외

- 적응증 : 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자

- 수가 : 진료단계별 부분 포괄수가(5단계 구분)

① 진단․치료계획(15%), ② 인상채득(25%), ③ 악간관계 채득(15%), ④ 납의치 시적(20%), ⑤ 의치장착․조정(25%)

※ 의원975천원, 병원 1,018천원, 종합병원 1,060천원, 상급종합병원 1,103천원

- 본인부담률(건강보험가입자) : 요양급여비용 총액의 50%

※ 의료급여 대상자 1종 : 20%, 2종 : 30%

- 무상보상기간 : 3개월 이내 6회까지 (진찰료 별도 산정)

❍ 적용주기 : 7년 1회(악당) … 부득이한 경우 추가 1회 재제작 가능

❍ 사전⦁사후 보장성 강화

- 임시틀니 : 새로 발치한 경우 완전틀니 제작 전 1회 급여

※ 의원 220천원, 병원 230천원, 종합병원 239천원, 상급종합병원 249천원

- 첨상(Relining), 개상(Rebasing) 등 필수 수리비용 지원(10월예정)

❍ 대상자 사전등록제 실시

- (목적) 정부 노인의치 무료지원 사업, 의료급여 대상자와의 중복급여를 방지하고, 무상 보상기간, 종료일 등 개인 급여내역 관리

- 급여 절차 및 방법 … 병․의원 직접 등록 또는 지사 신청 가능

대상자 판정	-	시술동의등록신청	-	등록결과통보	-	시술	-	시술결과 등록
치과 병․의원		환자		공단		치과 병․의원		치과 병․의원

3

다태아 임신부 임신․출산진료비 지원 확대

❍ 단태아 임신부에 비해 상대적으로 진료비 부담이 큰 다태아 임신부의 진료비 부담을 경감하기 위하여 1인당 지원액을 70만원으로 확대(20만원 추가)

☞ 다태아 임신부 지원금액 신청절차 - “건강보험 임신출산진료비 지원신청 및 임신확인서”제출 ※ 단, 단태아 임신부로 신청 후, 다태아 임신을 알게 되어 변경하고자 하는 경우 : “건강보험 임신 출산 진료비 지원 신청 변경 신고서” 제출 ※ 접수처 : 국민건강보험공단 지사, KB국민은행(카드), 신한은행(카드), 우체국

부울경뉴스 편집부