② 급여제한여부조회

⑤ 급여제한여부 결정 통보

⑤ 급여제한여부 결정 통보

(조회서 접수일로부터 7일 이내) (조회서 접수일로부터 7일 이내)

급여제한여부 조회대상을 상세하게 알려주세요.

○ 교통사고

- 자피사고 및 쌍방과실에 의한 사고의 운전자가 진료를 받을 때

○ 폭행사고

- 폭력행위 행사로 인하여 부상한 당사자가 진료를 받을 때

○ 고의행위로 인한 사고

- 음독, 자해 등 고의로 자신의 신체를 손상시킨 당사자가 진료를 받을 때

＊ 주먹으로 벽 또는 유리를 가격하여 부상하거나 고의로 독극물을 음독한 당사자가 진료를 받을 때

○ 공무상․업무상 재해

- 공무원, 교직원 및 일반 근로자가 공무․업무로 인한 질병 또는 부상으로 진료를 받을 때

○ 다른 법령에 의하여 보험급여를 받은 때

- 건강보험 가입자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 해당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때

○ 제3자로부터 손해배상을 받은 때

- 제3자의 고의 또는 과실에 의하여 부상한 피해자가 진료를 받던 중 제3자로부터 손해배상을 받은 때

기타 안내사항

제3자의 고의 또는 과실에 의해 부상을 입고 진료를 받는 경우 건강보험 적용여부에 대하여 궁금하시다면 국민건강보험공단 고객센터 또는 인근 지사로 문의하세요

○ 교통사고

- 사고 차량에 동승하여 부상을 입고 진료를 받을 때

- 가해자가 있는 교통사고의 피해자가 진료를 받을 때 등

○ 폭행사고

- 제3자의 일방폭행에 의한 피해자가 진료를 받을 때 등

○ 제3자의 과실행위

- 시설물 점유자 또는 소유자의 관리소홀로 발생한 시설물 사고의 피해자가 진료를 받을 때

- 주인이 있는 동물에 의한 피해자가 진료를 받을 때

- 실화 또는 고의 방화로 발생한 사고의 피해자가 진료를 받을 때

- 의료사고의 피해자가 진료를 받을 때 등

☞ 국민건강보험공단 고객센터 ☎ 1577-1000

관련법령

○「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」

제4조(급여의 제한여부의 조회 등) ①요양기관은 가입자등이 법 제48조제1항․제2항 또는 법 제53조제2항의 규정에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체 없이 별지 제2호 서식에 의한 급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다.

②제1항의 규정에 의하여 조회를 받은 공단은 7일 이내에 급여의 제한여부를 결정하여 당해 요양기관에 별지 제2호 서식에 의한 급여제한여부결정통보서로 회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 개시한 날부터 소급하여 공단의 결정에 따라야 한다.

③제2항의 규정에 불구하고 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신 없이 7일이 경과된 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 본다. 다만, 공단이 7일이 경과된 후에 급여제한을 결정하여 회신한 때에는 요양기관은 회신을 받은 날부터 공단의 결정에 따라야 한다.

④공단은 법 제48조제1항․제2항 또는 법 제53조제2항의 규정에 의하여 요양급여를 제한하여야 함에도 불구하고 제3항의 규정에 의하여 요양급여를 받은 가입자등에 대하여는 법 제52조의 규정에 의하여 부당이득에 해당되는 금액을 징수한다.

⑤요양기관은 법 제48조제2항의 한도를 초과하여 요양급여를 행한 경우에는 그 날부터 7일 이내에 별지 제3호 서식에 의한 요양급여적용통보서에 의하여 그 사실을 공단에 알려야 한다.

○「국민건강보험법」

제48조(급여의 제한) ①공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때

2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때

3. 고의 또는 중대한 과실로 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때

4. 업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 報償 또는 補償을 받게 되는 때

②공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니한다.

제53조(구상권) ①공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.

②제1항의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 아니한다.

자료, 국민건강보험공단 기장지사 제공

부울경뉴스 편집부