Q : 건강보험과 민영의료보험의 차이는 무엇이죠?

A : 건강보험은 환자가 병원이나 의원 등 의료기관을 이용했을 때 모든 질병에 대하여 본인부담금(비급여를 제외한 전체진료비의 20～30%)을 제외하고 전액을 해당 의료기관에 지급합니다. 민영의료보험은 가입할 때 약관에서 정한 질병에 대하여 일정 금액을 지급받는 것입니다. 예를 들면, ‘암에 걸리면 확정진단금 2천만원과 하루 입원비 2만원’같은 것입니다. 이를 정액형보험이라 하고, 치료비 전액을 지급해 주는 상품도 있는데 이를 실손형보험이라 합니다. 전문가들은 우리나라의 민영의료보험 시장이 포화상태이며, 그 규모를 10조원 정도로 파악하고 있습니다. 참고로, 2008년에 건강보험은 약 26조원을 진료비로 지급했습니다.

Q : 민영의료보험에 대하여 많은 문제점을 지적하는데 대표적으로 무엇인가요?

A : 1. 소비자의 합리적인 선택이 불가능

약관이 전문가도 알아볼 수 없도록 지나치게 어렵고, 상품도 유사 내용이 수 백가지여서 소비자가 합리적인 선택을 할 수 없도록 되어 있습니다. 미국의 경우 노인과 저소득층을 대상으로 하는 공보험이 있는데, 이를 보충해 주는 민영의료보험이 있습니다. 정부는 12가지의 유형의 표준상품을 정해 그 외의 상품을 만들지 못하도록 하고 있습니다. 소비자가 정확하게 선택하고, 불필요한 가입을 막기 위해서입니다.

2. 납부한 보험료에 비해 받는 보험금이 너무 낮음

지급률은 본인이 납부한 보험료대비 받는 보험금입니다. 우리나라 민영의료보험의 지급률은 60%정도인 것으로 발표된 바 있는데 미국이 80%이상인 점을 감안하면 매우 낮은 것입니다. 참고로 건강보험은 본인이 납부한 보험료 외에 사용자 부담금, 국고지원금 등이 있어서 지급률이 104%정도입니다.

3. 보험재정의 악화와 국민의료비의 증가

의료기관 이용시 본인부담금을 포함한 진료비 전액을 보상해주는 실손형상품은 자칫 가입자들이 무분별하게 의료이용을 하게 될 수 있습니다. 이것은 곧 국민의료비의 증가와 보험재정의 악화를 불러오게 됩니다. 그래서 서구유럽이나 캐나다 등 선진외국에서는 본인부담금까지 보장해주는 이러한 실손형상품의 판매를 법으로 금지할 정도로 엄격하게 규제하고 있습니다.

Q : 우리나라 건강보험은 외국에 비해 어느 정도 수준인가요?

A : 1. OECD 국가에 비해 낮은 보장성(64%)

전체 진료비 중 공보험(건강보험)이 부담해주는 수준을 보장성이라고 합니다. 10만원 나왔을 때 7만원을 부담해 주면 보장성은 70%가 됩니다. 우리나라의 보장성 수준은 약 64%입니다. OECD국가 대부분이 80% 이상인 것과 비교하면 매우 낮은 수준입니다. 이것은 보험료와 관계가 있습니다.

2. OECD 국가에 비해 낮은 보험료 부담(소득의 5%)

현재 세대당 평균보험료는 6만5천 원 정도입니다. 그리고 소득의 5%정도를 보험료로 내는데, 독일, 프랑스, 일본 등은 10%가 넘으며, 이웃 대만도 8.5%입니다. 우리보다 많은 보험료를 내고 병의원 이용시 본인부담도 그만큼 적은 것입니다. 그래서 이들 국가처럼 보험료를 올리고 보장성도 높여야 한다는 의견이 꾸준히 제기되고 있습니다.

이들 국가는 보장성이 높아서 국민들은 굳이 민영의료보험에 가입할 필요를 느끼지 못합니다. 그래서 민영의료보험은 특실 사용, 신의료기기 이용, 금 틀니 등 특별한 이용을 위해 가입하고 있을 뿐입니다. 이에 반해 우리나라는 보장성이 낮아 민영의료보험이 활성화 되어 있습니다. 보장성을 높이는 것이 우리나라 건강보험이 안고 있는 가장 큰 과제입니다. 하지만 비용대비 효과면에서 우리나라 건강보험은 매우 우수한 제도로 외국에서 평가되고 있습니다.

Q : 왜 미국 대통령 오바마는 자국의 의료보험을 개혁하려 하나요?

A : 1. 높은 의료비지출(GDP 대비 15.6%)

OECD국가들 중 전체 국민을 대상으로 하는 공보험이 없는 유일한 국가가 미국입니다. 그리고 의료비지출 비중도 타국가와 비교가 되지 않을 정도로 높습니다. OECD국가들이 GDP(국내총생산량) 대비 평균 10%를 의료비로 지출합니다. 우리나라는 훨씬 낮은 6.4%입니다. 반면 미국은 무려 15.6%입니다. 그럼에도 불구하고 대부분의 국민이 민영의료보험에 의존해야 하기 때문에 그만큼 의료비가 비싼 것입니다.

2. 전체국민의 15%가 의료보장혜택을 받지 못함

민영의료보험 보험료도 비싸고, 설사 가입했다 하더라도 본인이 부담해야 할 비용이 적지 않습니다. 그래서 파산원인의 1순위가 의료비 때문이고, 전체 국민의 15%가량(4천7백만명)이 아무런 보험에도 가입하지 못하고 있습니다. 커다란 병에 걸리면 그야말로 가계가 파산되는 것입니다.

오바마 대통령의 의료보험개혁은 한 마디로 예산을 대폭 투입하여 국가에서 책임지는 공보험 확대로 국민지출의료비를 낮추고, 의료사각지대를 없애겠다는 것입니다. 미국의 사례는 민간의료보험이 날로 규모가 커지고 있는 우리나라의 현실에 많은 시사점을 주고 있습니다.

글 / 국민건강보험공단 기장지사 제공

동부산뉴스/기장뉴스 편집부